15/08/2016
HISTORIA
Vanessa Hernández Hernández.
INTRODUCCIÓN
La historia clínica es esencial para tener un correcto
diagnóstico.
En la historia clínica podemos encontrar diferentes
secciones para recabar la información correcta, concreta, precisa.
Al realizar bien la historia clínica le brindamos al
paciente la calidad que él se merece.
La historia clínica se considera como un instrumento, y un
documento médico legal que va de la mano con el consentimiento informado.
Siendo un respaldo de la información que el paciente nos
brinda acerca del y que se comprometa a que todo lo que le diga al estomatólogo
sea verídica.
Historia clínica es un documento médico legal, el cual se
considera como un instrumento, expediente o formato, la cual sirve para recabar
datos de manera ordenada, ya sea datos de identidad, signos, síntomas, y otros
elementos esenciales para llegar a un diagnóstico que en principio ese
diagnóstico será provisional, este podrá ser respaldado con estudios
complementarios de la historia clínica, como, por ejemplo, modelos de estudio, pruebas
de laboratorio, radiografías.
Al momento de mandar estos estudios complementarios tenemos
que tener el conocimiento para poder leerlos correctamente y saber lo que
quieren decir.
Al empezar con la historia clínica, el interrogatorio que
se le realiza al paciente se tiene que hacer con palabras que el paciente pueda
llegar a comprender las preguntas que llegamos a realizar.
La historia clínica comienza desde el momento en que el
paciente atraviesa la entrada del consultorio, nosotros como estomatólogos
tenemos que tener un excelente ojo clínico.
Observar como camina el paciente, si se ve pálido, cansado,
estresado, su actitud, es esencial tener en cuenta cada detalle que el paciente
presenta.
Tenemos que darle confianza al paciente para que él pueda brindarnos
la información que necesitamos saber.
La historia clínica viene de la mano con el consentimiento
informado, en dónde el paciente firma de estar de acuerdo con el tratamiento
que se le va a realizar, además que está comprometido de que todo lo que dijo
en la historia clínico sea verídico ya que queda firmado por el mismo.
Al igual que el consentimiento informado, la historia
clínica como tal tiene que estar firmada por el paciente.
Al igual que el paciente los estomatólogos están
comprometidos a que la información que ha brindado el paciente, no sea
rebelada. A menos que el paciente sea remitido con otro especialista.
Conclusión
Es importante realizar una correcta historia clínica para
brindarle al paciente un diagnóstico certero de la enfermedad que el presenta y
poder realizar el tratamiento adecuado, que el paciente necesita.
REFERENCIAS
Espinosa Brito AD. La
clínica y la medicina interna. Pasado, presente y futuro. La Habana: Editorial
de Ciencias Médicas; 2011. p. 91-8.
Moreno Rodriguez MA. El
método clínico. Lecturas y lecciones. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas;
2012. p. 1-52.
Llanio R., Perdomo
G.: Propedéutica Clínica y Semiología médica. Tomo I. La Habana, Cuba: Pueblo y
Educación; (1992).
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